Акт о несчастном случае

Образец бланка / документа - акт о несчастном случае в Украине

Акт о несчастном случае (форма Н-1) составляется по результатам расследования несчастного случая на производстве и предоставляется потерпевшему, членам его семьи или уполномоченному лицу. Форма Акта утверждена Постановлением Кабинета Министров Украины от 17 апреля 2019 № 337.

Пример документа на украинском языке:

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

 

(посада керівника юридичної особи,

 

яка утворила комісію з розслідування

 

(спеціального розслідування) нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії)

 

 

 

(підпис)

           

     (ініціали та прізвище)

 

 

 

 

 

20__ р.

 

               

“Додаток 111
до Порядку

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

                                                              

(посада керівника юридичної особи, яка утворила комісію

                                                              

із спеціального розслідування нещасного випадку)

____________

(підпис)

_______________________(ініціали (інціал власного імені) та прізвище)

____ ______________ 20___ р.

АКТ
спеціального розслідування нещасного випадку, що стався

____ ___________ 20___ р. о ___ год. ____ хв.

на (в) ___________________________________________________________

                              (найменування підприємства (установи, організації) та код згідно з ЄДРПОУ,

________________________________________________________________

найменування уповноваженого органу підприємства та його код згідно з ЄДРПОУ)

 

(дата складення акта)

 

(місце складення акта)

 

Комісія, утворена наказом                                                                                                                      

(найменування юридичної особи, яка утворила комісію)

від ___  ___________ 20___ р. № ____, у складі:

голови                                                                                                                      

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), посада, місце роботи)

членів комісії                                                                                                                      

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), посада, місце роботи)

                                                                                                                     

                                                                                                                     

за участю                                                                                                                      

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), посада, місце роботи)

                                                                                                                     

провела спеціальне розслідування нещасного випадку, що стався                                                                                                                      

                                                                                                                     

(місце настання нещасного випадку, найменування підприємства)

Кількість потерпілих - ___ осіб, з них ___ - із смертельним наслідком.

Строк роботи комісії продовжено згідно з наказом (наказами)
від ___ ________ 20__ р. № ___ у зв’язку з                                                                                                                      

    (зазначаються підстави для продовження

                                                                                                                     

строку проведення розслідування)

  1. Відомості про потерпілого:

прізвище, власне ім’я та
по батькові (за наявності)

 

 

 

 

число, місяць, рік народження

 

 

 

стать

 

 

 

 

 

задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування)

 

 

 

 

 

 

місце проживання (у випадку, коли місце проживання не збігається із зареєстрованим (задекларованим)

 

 

 

 

 

 

 

 

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)

 

 

 

 

 

 

 

 

реєстраційний номер облікової картки платника податків (серія та/або номер паспорта)

 

 

 

 

 

 

 

професія (посада)

 

 

 

Діагноз, який встановлено закладом охорони здоров’я

 

 

 

 

 

 

Відомості про членів сім’ї потерпілого, які перебувають на його утриманні

 

 

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), рік народження, ступінь родинного зв’язку, рід занять)

 

 

  1. Відомості про підприємство (установу, організацію) (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування, працівником якого є потерпілий (потерпілі), та відомості про підприємство (установу, організацію), на якому стався нещасний випадок:

найменування суб’єкта господарювання, працівником якого є потерпілий

 

 

 

адреса підприємства (установи, організації):

 

 

юридична

 

 

 

(вулиця, будинок, населений пункт, район, область, поштовий індекс)

 

 

 

 

фактична

 

 

 

 

 

реєстраційний номер платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування

 

 

 

 

 

дата взяття на облік платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування

 

 

 

 

 

 

(число, місяць, рік)

 

найменування та код основного виду економічної діяльності

 

 

 

цех, дільниця, місце, в якому стався нещасний випадок

 

             

Відомості про підприємство (установу, організацію), на якому стався нещасний випадок:

                                                                                                                     

(найменування підприємства (установи, організації)

юридична адреса                                                                                                                      

(вулиця, будинок, населений пункт, район, область, поштовий індекс)

фактична адреса                                                                                                                      

 

цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок

 

 

 

  1. Коротка характеристика діяльності підприємства (установи, організації) та опис місця, в якому стався нещасний випадок:

                                                                                                                     

                                                                                                                     

  1. Обставини, за яких стався нещасний випадок:

                                                                                                                     

  1. Вид події та причини настання нещасного випадку, шкідливі або небезпечні фактори:

                                                                                                                     

вид події

 

 

 

(найменування)

 

причини:

 

 

- основна

 

 

 

(найменування)

 

- супутні

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

шкідливий або небезпечний фактор

 

 

 

 

(найменування)

 

 

 

 

Устатковання, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії

 

 

 

 

 

 

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник)

           
  1. Свідки нещасного випадку:

                                                                                                                     

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності),

                                                                                                                     

посада/професія,

                                                                                                                     

місце роботи та проживання)

  1. Висновок комісії

                                                                                                                     

                                                                                                                     

  1. Матеріали, які додаються до акта (перелік):

1)                                                                                                                      

2)                                                                                                                      

 

Голова комісії

_____________

(підпис)

 

_____________________________

(ініціали (інціал власного імені), прізвище)

 

 

 

 

Члени комісії

_____________

 

_____________________________

 

 

 

 

 

_____________

 

_____________________________

_________

Другие документы данной рубрики

Название
Жалоба на работодателя в инспекцию по труду

Жалоба на работодателя в инспекцию по труду

Жалоба на работодателя по вопросам нарушения законодательства о труде направляется в территориальное управление Гоструда (на имя Председателя управления). Анонимные обращения не рассматриваются, поэтому жалоба должна быть подписана, указано ФИО и адрес заявителя. Жалобу можно подать лично, отправить по почте или на электронный адрес управления. По результатам жалобы органы Гоструда вправе провести внеплановую проверку и привлечь нарушителя к ответственности (наложить штраф).

Рубрика: Трудовые отношения

Сообщение о принятии на работу

Сообщение о принятии на работу

Сообщение о принятии работника на работу подается собственником предприятия, учреждения, организации или уполномоченным им органом (лицом) или физическим лицом (кроме сообщения о принятии на работу члена исполнительного органа хозяйственного общества, руководителя предприятия, учреждения, организации) в территориальные органы Государственной налоговой службы по месту учета их в качестве плательщика единого взноса на общеобязательное государственное социальное страхование по форме согласно приложению к Постановлению Кабинета Министров от 17 июня 2015 № 413.

Рубрика: Трудовые отношения

Справка о составе семьи

Справка о составе семьи

Справка о составе семьи предоставляется в органы социальной защиты для получения социальной помощи (например, помощи малообеспеченным семьям). Форма справки утверждена приказом Министерства труда и социальной политики Украины от 22 июля 2003 N 204.

Рубрика: Трудовые отношения

Исковое заявление о восстановлении на работе и выплате заработной платы за период вынужденного прогула. Инструкция по заполнению

Исковое заявление о восстановлении на работе и выплате заработной платы за период вынужденного прогула. Инструкция по заполнению

Исковое заявление о восстановлении на работе и выплате заработной платы за время вынужденного прогула подается в общий суд по выбору истца:

Рубрика: Трудовые отношения

Справка с места работы (образец)

Справка с места работы (образец)

Справка с места работа обычно оформляется на бланке предприятия / учреждения / организации, подписывается руководителем работодателя и скрепляется печатью (при наличии). Узнайте, как правильно написать справку в Пенсионный фонд с места работы.

Рубрика: Трудовые отношения

Справка о заработной плате для исчисления пенсии

Справка о заработной плате для исчисления пенсии

Для исчисления пенсии учитывается заработная плата (доход) за весь период страхового стажа начиная с 1 июля 2000 года. По желанию пенсионера и при условии подтверждения справки о заработной плате первичными документами или в случае, если страховой стаж начиная с 1 июля 2000 года составляет менее 60 месяцев, для исчисления пенсии также учитывается заработная плата (доход) за любые 60 календарных месяцев страхового стажа подряд по 30 июня 2000 года независимо от перерывов.

Рубрика: Трудовые отношения