Акт о несчастном случае на работе

Форму Акта про нещасний випадок пов'язаний з виробництвом затверджено Постановою Кабінету Міністрів від 17 квітня 2019 р. № 337.

Форма Н-1

“Додаток 11¹
до Порядку

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

(посада керівника юридичної особи, яка утворила комісію

із спеціального розслідування нещасного випадку)

____ ______________ 20___ р.

АКТ
спеціального розслідування нещасного випадку, що стався

____ ___________ 20___ р. о ___ год. ____ хв.

на (в) ___________________________________________________________

                              (найменування підприємства (установи, організації) та код згідно з ЄДРПОУ,

________________________________________________________________

найменування уповноваженого органу підприємства та його код згідно з ЄДРПОУ)

Комісія, утворена наказом                                                                                                                      

(найменування юридичної особи, яка утворила комісію)

від ___  ___________ 20___ р. № ____, у складі:

голови                                                                                                                      

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), посада, місце роботи)

членів комісії                                                                                                                      

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), посада, місце роботи)

за участю                                                                                                                      

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), посада, місце роботи)

провела спеціальне розслідування нещасного випадку, що стався                                                                                                                      

(місце настання нещасного випадку, найменування підприємства)

Кількість потерпілих - ___ осіб, з них ___ - із смертельним наслідком.

Строк роботи комісії продовжено згідно з наказом (наказами)
від ___ ________ 20__ р. № ___ у зв’язку з                                                                                                                      

    (зазначаються підстави для продовження

строку проведення розслідування)

1. Відомості про потерпілого:

2. Відомості про підприємство (установу, організацію) (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування, працівником якого є потерпілий (потерпілі), та відомості про підприємство (установу, організацію), на якому стався нещасний випадок:

Відомості про підприємство (установу, організацію), на якому стався нещасний випадок:

(найменування підприємства (установи, організації)

юридична адреса                                                                                                                      

(вулиця, будинок, населений пункт, район, область, поштовий індекс)

фактична адреса                                                                                                                      

3. Коротка характеристика діяльності підприємства (установи, організації) та опис місця, в якому стався нещасний випадок:

4. Обставини, за яких стався нещасний випадок:

5. Вид події та причини настання нещасного випадку, шкідливі або небезпечні фактори:

6. Свідки нещасного випадку:

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності),

посада/професія,

місце роботи та проживання)

7. Висновок комісії

8. Матеріали, які додаються до акта (перелік):

1)                                                                                                                      

2)                                                                                                                      

_________