Больничный лист (листок нетрудоспособности), бланк + образец заполнения

С 1 мая 2021 действует электронный больничный. Параллельно с ним определенное время будет действовать и бумажная форма. Со временем останется только электронная. Врач вносит больничный в базу в системе EHealth, подписывает электронной подписью. Бухгалтер будет получать доступ к больничным в базе и подавать в электронной форме заявление-расчет больничных в ФСС. Предлагаем ознакомиться, как выглядит и как заполнить больничный лист в Украине.

Лицьовий бік

Заповнюється лікарем

і зберігається в закладі

охорони здоров’я

 

ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ       

ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА №....................

(відповідне підкреслити)

...........................................................................................................

(прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного)

...........................................................................................................

(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)

Виданий ........................................................................ 20.......... р.

(число, місяць)

 

 

Серія ..............   .............

...................................................

(прізвище лікаря)

 

№ медичної карти ...................

...................................................

(Підпис одержувача)

К   О   Р   І   Н   Е   Ц   Ь

Л   І   Н   І   Я      В   І   Д   Р   І   З   У

   ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА №..........................          Серія.............   .............

Печатка            закладу охорони здоров’я

 

 

Чол.

Жін.

відповідне підкреслити

 

Шифр

МКХ-10...........

 

(відповідне підкреслити)                                                 

................................................................................................................................................

(назва і місцезнаходження закладу охорони здоров’я)

Виданий ............................................................................................................. 20.......... р.

(число, місяць)

..............................................................................................................................  Вік ..........

(прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного)                                                              (повних років)

................................................................................................................................................

(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)

 

Діагноз первинний:

Діагноз заключний:

 

 

Причина непрацездатності: захворювання загальне – 1, професійне та його наслідки – 2,

наслідок аварії на ЧАЕС – 3, нещасний випадок на виробництві та його наслідки – 4,

невиробничі травми – 5, контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство – 6,

санаторно-курортне лікування – 7, вагітність та пологи – 8, ортопедичне протезування – 9,
   догляд (вік).................................................................. – 10.

 

 

РЕЖИМ:

Відмітки про порушення режиму:

Підпис лікаря...................................................................

 

Перебував у стаціонарі

 

З..........................20.....р. по.........................20.....р.

Направлений у МСЕК ..................................20.....р.

 

Підпис голови ЛКК....................................................

 

Перевести тимчасово на іншу роботу

з............................20.....р. по.......................20.....р.

Підпис голови ЛКК.....................................    М. П.

Оглянутий у МСЕК........................................20.....р.

 

Висновок МСЕК........................................................

 

.....................................................................................

                                                                           

Підпис голови МСЕК...................................   

М. П.

МСЕК

 

Видачу листка непрацездатності дозволяю:

 

Підпис головного лікаря..............................    М. П.

З  В  І  Л  Ь  Н  Е  Н  Н  Я     В  І  Д     Р  О  Б  О  Т  И

 

З якого числа

До якого числа  включно

Посада                                            і прізвище лікаря

Підпис та печатка лікаря

 

З

 

   (число, місяць, рік)

 

 

(словами число і  місяць)

 

 

 

З

 

   (число, місяць, рік)

 

 

(словами число і   місяць)

 

 

 

З

 

   (число, місяць, рік)

 

 

(словами число і  місяць)

 

 

 

З

 

   (число, місяць, рік)

 

 

(словами число і місяць)

 

 

}

 

Печатка          закладу охорони здоров’я

 

СТАТИ ДО РОБОТИ

З

(словами число і місяць)

ПРОДОВЖУЄ ХВОРІТИ

Видано новий листок непрацездатності (продовження)   №…

№    №................

 

   .................................................

                   посада, прізвище

 

   .................................................

                     підпис лікаря

Зворотний бік

ДО ВІДОМА ЛІКАРЯ

Бланки листка непрацездатності повинні зберігатись як бланки суворої звітності.

Про витрачання бланків листка непрацездатності лікар повинен звітувати  в установленому порядку зданням корінців виданих листків непрацездатності.

Заповнюється табельником або уповноваженою особою

..............................................................................................................................................................................

(назва підприємства, установи, організації)

Структурний підрозділ.............................................. Посада........................................... Таб. №...................

Робота постійна, тимчасова, сезонна (потрібне підкреслити).

Не працював з «.......»......................................20......р. до «.......»......................................20......р. 

Неробочі дні за період непрацездатності ........................................................................................................

(числа)

До роботи став з «.......»......................................20......р.

Підпис і прізвище табельника або уповноваженої особи..............................................................................

Дата............................................................

Заповнюється відділом кадрів або уповноваженою особою

Застрахована особа віднесена: до осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС або доглядають хвору дитину віком до 14 років, яка потерпіла від Чорнобильської катастрофи; ветеран війни (потрібне підкреслити).

Страховий стаж на день настання непрацездатності:

до 5 років, від 5 до 8, від 8 і більше років (потрібне підкреслити).

..............................................................................................................................................................................

(посада, підпис і прізвище працівника відділу кадрів або уповноваженої особи)

Заповнюється комісією із соціального страхування або уповноваженою особою, на яку покладено призначення допомоги

ПРИЗНАЧЕНА ДОПОМОГА:

З тимчасової непрацездатності в розмірі............................% за.................. робочих (календарних) днів

З вагітності та пологів у розмірі.........................................% за.................. робочих (календарних) днів

Допомога не надається з причини: ..................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Акт про нещасний випадок на виробництві, акт розслідування нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання  від .........................20...... р.               № ...............................................

..............................................................................................................................................................................

(посада, підпис і прізвище уповноваженої особи)

З якого часу  і до якого

За скільки днів (годин)

Розмір допомоги в % до заробітної плати

Денна (годинна) допомога                     в грн. і коп.

Усього нараховано

Усього, з урахуванням заробітної плати при переведенні на іншу роботу

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заповнюється бухгалтерією (розрахунковою

частиною) підприємства, установи, організації

ДОВІДКА ПРО ЗАРОБІТНУ ПЛАТУ

Місячний оклад....................................... грн.           Денна тарифна ставка......................................... грн.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

При переведенні під час хвороби на іншу роботу з «.......»......................................20......р.

до «.......»................................20......р.  заробітна плата за............. днів становить................................. грн.

НАЛЕЖИТЬ ДО ВИПЛАТИ

 

 

 

 

..............................................................................................................................................................................

(усього нараховано — сума словами)

Включено до платіжної відомості за............................................ місяць 20 ...... р.

Печатка                 Прізвище і підпис керівника ...................................      Підпис головного

                                                                                                                         (старшого) бухгалтера.…….

Зразок заповнення

Зворотний бік

Заповнюється табельником або уповноваженою особою

Черкаський зразковий технологічний університет

(назва підприємства, установи, організації)

Структурний підрозділ кафедра комп’ютерних систем Посада старший викладач. Таб. № 123456.

Робота постійна, тимчасова, сезонна (потрібне підкреслити).

Не працював з «09» вересня 2019 р. до «20» вересня 2019 р. 

Неробочі дні за період непрацездатності ........................................................................................................

(числа)

До роботи став з «23» вересня 2019 р.

Підпис і прізвище табельника або уповноваженої особи Сиза А.В.

Дата 23.09.2019 р.

Заповнюється відділом кадрів або уповноваженою особою

Застрахована особа віднесена: до осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС або доглядають хвору дитину віком до 14 років, яка потерпіла від Чорнобильської катастрофи; ветеран війни (потрібне підкреслити).

Страховий стаж на день настання непрацездатності:

до 5 років, від 5 до 8, від 8 і більше років (потрібне підкреслити).

………………………..нач. відділу кадрів Хоменко В.О…………………

(посада, підпис і прізвище працівника відділу кадрів або уповноваженої особи)

Заповнюється  комісією з соціального страхування або уповноваженою особою

ПРИЗНАЧЕНА ДОПОМОГА:

З тимчасової непрацездатності в розмірі 100% за 12 робочих (календарних) днів

З вагітності та пологів у розмірі.........................................% за.................. робочих (календарних) днів

Допомога не надається з причини: ..................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Акт про нещасний випадок на виробництві, акт розслідування нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання  від .........................20...... р.               № ...............................................

..............................................................................................................................................................................

(посада, підпис і прізвище уповноваженої особи)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заповнюється бухгалтерією (розрахунковою частиною) підприємства, установи, організації

ДОВІДКА ПРО ЗАРОБІТНУ ПЛАТУ

Місячний оклад 5545 грн.           Денна тарифна ставка......................................... грн.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

При переведенні під час хвороби на іншу роботу з «.......»......................................20......р.

до «.......»................................20......р.  заробітна плата за............. днів становить................................. грн.

НАЛЕЖИТЬ ДО ВИПЛАТИ

 

 

 

 

 

Дві тисячі сто три гривні 00 коп.

(усього нараховано — сума словами)

Включено до платіжної відомості за вересень місяць 2019 р.

Печатка                 Прізвище і підпис керівника .Шановний /Шановний С.М.      Підпис головного

                                                                                                                         (старшого) бухгалтера. Корінь

 

 

Місяці

Кількість робочих днів (годин)

Сума фактичної заробітної плати,           з якої нараховуються страхові внески

Середньоденна (середньогодинна) заробітна плата

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Усього:

 

 

 

 

З якого часу  і до якого

За скільки днів (годин)

Розмір допомоги в % до заробітної плати

Денна (годинна) допомога                     в грн. і коп.

Усього нараховано

Усього, з урахуванням заробітної плати при переведенні на іншу роботу

09.09-20.09

12

100

175,25

2103,00

 

Другие документы данной рубрики

Название

Справка ОК-5

Справка ОК-5 – это сформированные индивидуальные сведения о застрахованном лице из реестра застрахованных лиц. Справка формируется за любой период начиная с 2000 года и содержит, в частности, данные о сумме заработка для начисления пенсии, страхового стажа, уплаты страховых взносов. Такая справка предоставляется территориальными органами Пенсионного фонда Украины в бумажной и электронной форме. Справку ОК-5 можно также сгенерировать на Портале Дія.

Рубрика: Для бухгалтера

Справка об отсутствии задолженности

Справка содержит информацию об отсутствии задолженности по налоговым и другим платежам в бюджет. Предлагаем образец справки об отсутствии налоговой задолженности для тендера.

Рубрика: Для бухгалтера

Фискальный чек

Фискальный чек – документ установленной формы, созданный в бумажной и/или электронной форме (электронный фискальный чек) регистратором расчетных операций или программным регистратором расчетных операций.

Рубрика: Для бухгалтера

Заявление о применении упрощенной системы налогообложения

Упрощенная система налогообложения, учета и отчетности – особый механизм взимания налогов и сборов, устанавливающий замену уплаты отдельных налогов и сборов на уплату единого налога.

Рубрика: Для бухгалтера

Передаточный акт

Передаточный акт составляется в случае реорганизации предприятия и утверждается собственником и правопреемником

Рубрика: Для бухгалтера

Заявление на налоговую социальную льготу

Заявление о применении налоговой социальной льготы подает работник работодателю, указав основание для применения такой льготы.

Рубрика: Для бухгалтера

Справка ОК-7

Справка ОК-7 формируется за период с 2011 г. и содержит сведения о суммах заработной платы, с которой уплачивается единый социальный взнос и страховой стаж. Указанная справка выдается территориальными органами Пенсионного фонда Украины в бумажной и электронной форме, позволяющей проверить страховой стаж работника, согласно которому определяют, каким будет процент начисления сумм. Как правило, используется для определения страхового стажа для расчета сумм больничных или начисления пособия по безработице и прочее. Справку ОК-7 можно также получить онлайн через интернет на Портале Дія.

Рубрика: Для бухгалтера

Товарный чек (бланк)

Товарный чек – расчетный документ, используемый субъектами хозяйствования, которые не обязаны применять РРО. Законодательно утвержденной формы товарного чека нет, однако он должен содержать определенные обязательные реквизиты. Далее приводим шаблон пустого бланка товарного чека.

Рубрика: Для бухгалтера

«Нулевая» декларация о доходах + образец заполнения

«Нулевое» (одноразовое) декларирование проводится с сентября 2021 по март 2022 года в рамках программы «налоговой амнистии».

Рубрика: Для бухгалтера

Горячие предложения

Кредиты на карту

более 30 онлайн-сервисов!

Ставка - от 0.01%

Срок - до 180 дней

Сумма - до 20 000 грн.

Документы - паспорт и код

Hotline Finance

Зелена карта для виїзду за кордон

Ціна нижча, ніж при покупці страховки на кордоні

Без візитів до страхових агентів

Готова страховка з доставкою на email

Безпечне оформлення і оплата онлайн

Хотите получать уведомление на ваш email, когда мы опубликуем новые статьи?

также следить за обновлениями сайта можно в Facebook Instagram Twitter Viber Telegram

Поиск юристов и госорганизаций по крупным городам