Бланк декларации с семейным врачом
Как правильно заполнить бланк декларации с семейным врачом: советы, пример, ответы на вопросы
Дата обновления: 01.11.2026
Автор: Екатерина Гутгарц, юрист
Содержание
- Основные правила заполнения декларации
- Шаблон и пример заполнения декларации на украинском языке
- FAQ: Часто задаваемые вопросы по декларации с семейным врачом
Декларация о выборе врача первичной медицинской помощи (ПМП) — официальный документ, который позволяет пациенту выбрать своего семейного врача и зарегистрироваться в медицинском учреждении для получения медицинских услуг.
Пациент может подать декларацию:
- непосредственно в медицинском учреждении;
- через уполномоченное лицо, если пациент несовершеннолетний или не может лично подать документ.
Основные правила заполнения декларации
- Полные данные пациента: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, пол.
- Контактные данные: телефон, электронная почта, желаемый способ связи.
- Документ, удостоверяющий личность: тип, серия и номер документа, дата и орган выдачи.
- Налоговый номер или паспорт: обязательно для регистрации в электронной системе.
- Место фактического проживания: необходимо указать актуальный адрес.
- Уполномоченное лицо: при необходимости, указать ФИО и контактный номер.
- Данные врача: фамилия, имя, отчество, специальность, контакты.
- Данные медицинского учреждения: наименование, код ЕДРПОУ, адрес, контакты.
- Данные законного представителя: заполняется для несовершеннолетних пациентов или лиц, которые не могут самостоятельно подать декларацию.
- Подпись пациента или законного представителя: подтверждает достоверность предоставленных данных и добровольный выбор врача.
- Дата подачи декларации: обязательно указывается для регистрации.
Шаблон и пример заполнения декларации на украинском языке
Бланк Декларації з лікарем
|
ЗАТВЕРДЖЕНО |
ДЕКЛАРАЦІЯ ПРО ВИБІР ЛІКАРЯ,
ЯКИЙ НАДАЄ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ
№ ______________________
|
1. ПАЦІЄНТ |
|
|||||||||
|
1.1. Прізвище |
|
|||||||||
|
1.2. Ім’я |
|
|||||||||
|
1.3. По батькові |
|
|||||||||
|
1.4. Дата народження |
|
|||||||||
|
1.5. Місто, країна народження |
|
|||||||||
|
1.6. Стать |
|
|||||||||
|
1.7. Контактні дані |
|
|||||||||
|
1.7.1. Номер телефону |
|
|||||||||
|
1.7.2. Адреса електронної пошти (за наявності) |
|
|||||||||
|
1.7.3. Бажаний спосіб зв’язку |
|
|||||||||
|
1.8. Документ, що посвідчує особу |
|
|||||||||
|
1.8.1. Тип документа |
|
|||||||||
|
1.8.2. Серія (за наявності), номер, дата та орган видачі документа, термін дії документа (за наявності) |
|
|||||||||
|
1.9. Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта |
|
|||||||||
|
1.10. Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) |
|
|||||||||
|
1.11. Адреса місця фактичного проживання або перебування |
|
|||||||||
|
1.12. Довірена особа пацієнта для повідомлення у разі настання екстреного випадку з пацієнтом |
|
|||||||||
|
1.12.1. Прізвище, ім’я, по батькові |
|
|||||||||
|
1.12.2. Контактний номер телефону |
|
|||||||||
|
2. ЛІКАР, ЯКИЙ НАДАЄ ПМД |
|
|||||||||
|
2.1. Прізвище, ім’я, по батькові |
|
|||||||||
|
2.2. Контактний номер телефону |
|
|||||||||
|
2.3. Адреса електронної пошти |
|
|||||||||
|
2.4. Посада лікаря-спеціаліста |
|
|||||||||
|
|
Керівник експертної групи з питань |
|
{Декларація в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я № 1023 від 29.05.2018}
Приклад заповненої декларації
- ПАЦІЄНТ
1.1. Прізвище: Іваненко
1.2. Ім’я: Іван
1.3. По батькові: Іванович
1.4. Дата народження: 15.05.1985
1.5. Місто, країна народження: Київ, Україна
1.6. Стать: чоловіча
1.7. Контактні дані:
- 1.7.1. Номер телефону: +380 99 123 45 67
- 1.7.2. Адреса електронної пошти: [email protected]
- 1.7.3. Бажаний спосіб зв’язку: телефон
1.8. Документ, що посвідчує особу:
- 1.8.1. Тип документа: паспорт громадянина України
- 1.8.2. Серія та номер: КВ123456, виданий Шевченківським РВ м. Києва 10.02.2010, термін дії дійсний
1.9. Реєстраційний номер облікової картки платника податків: 1234567890
1.11. Адреса місця фактичного проживання: м. Київ, вул. Хрещатик, буд. 20, кв. 5
1.12. Довірена особа:
- 1.12.1. ПІБ: Петров Петро Петрович
- 1.12.2. Контактний телефон: +380 66 987 65 43
- ЛІКАР, ЯКИЙ НАДАЄ ПМД
2.1. Прізвище, ім’я, по батькові: Сидоренко Марія Олександрівна
2.2. Контактний телефон: +380 67 123 45 67
2.4. Посада лікаря-спеціаліста: сімейний лікар - НАДАВАЧ ПМД
3.1. Найменування: Комунальна міська поліклініка №5
3.2. Код ЄДРПОУ: 12345678
3.3. Контактний телефон: +380 44 555 55 55
3.5. Адреса надання медичних послуг: м. Київ, вул. Лесі Українки, буд. 10 - ЗАКОННИЙ ПРЕДСТАВНИК (для неповнолітніх пацієнтів)
4.1. ПІБ: Іваненко Світлана Петрівна
4.4. Номер телефону: +380 99 111 22 33 - ПІДПИС ПАЦІЄНТА
Підпис: _______________ Іваненко І.І. - ДАТА ПОДАННЯ ДЕКЛАРАЦІЇ
03.11.2025
FAQ: Часто задаваемые вопросы по декларации с семейным врачом
Можно ли сменить врача после подачи декларации?
Да, пациент может сменить врача в любое время, подав новую декларацию.
Обязательно ли иметь налоговый номер?
Да, для регистрации в системе eHealth необходим РНН (ИПН). Для лиц, которые отказались от налогового номера — указывается серия и номер паспорта.
Что делать, если пациент несовершеннолетний?
Декларацию подписывает законный представитель (родители или опекун).
Можно ли подать декларацию онлайн?
Нет, необходимо лично прийти в медицинское учреждение и подписать декларацию собственноручной подписью.
Что подтверждает подпись пациента?
Подпись подтверждает добровольный выбор врача и достоверность предоставленных данных, а также ознакомление с правами относительно персональных данных.
Другие документы данной рубрики
Ведомость начисления заработной платы
Форму сведения о начислении заработной платы (расчетно-платежной ведомости П-7) утвержден Приказом Госкомстата Украины от 05.12.2008 № 489
Рубрика: Прочие документы
Заявление на увольнение в Украине
Здесь Вы можете скачать образцы заявлений об увольнении: по собственному желанию; по соглашению сторон; в связи с переводом; по уважительной причине
Рубрика: Прочие документы
Гражданско-правовой договор с работником
Гражданско-правовой договор заключается между Заказчиком и Исполнителем (фрилансером, физическим лицом). Предмет - оказание услуг, выполнение работ
Рубрика: Прочие документы
Заявление-расчет больничных в Украине
Форма заявления-расчета больничных, выплат пострадавшим на производстве утверждена Постановлением Правления Фонда Соц.Страхования Украины от 19.07.2018 №12
Рубрика: Прочие документы
Заявление о получении пособия на погребение
Предлагаем шаблон и образец написания заявления о получении пособия на погребение
Рубрика: Прочие документы
Докладная записка на сотрудника
Предлагаем пример, как написать докладную записку на работника на украинском языке
Рубрика: Прочие документы
Заявление о передаче земельного участка в собственность
Предлагаем шаблон и образец написания заявления на землю для приватизации под застройку
Рубрика: Прочие документы
Заявление в Национальную полицию о совершении преступления
Предлагаем бланк и пример написания заявления в полицию о мошенничестве, воровстве и других преступлениях
Рубрика: Прочие документы
Заявление в исполнительную службу о неуплате алиментов
Предлагаем образец заявления в исполнительную службу о неполучении алиментов для получения справки
Рубрика: Прочие документы
Таможенная декларация (для письменного декларирования)
Предлагаем бланк, чтобы правильно заполнить таможенную декларацию
Рубрика: Прочие документы
Справка о регистрации места жительства (форма 13)
Для получения справки о регистрации места жительства следует обратиться в ЦНАП. Предлагаем бланк справки формы 13
Рубрика: Прочие документы
Сопроводительное письмо к резюме
Сопроводительное письмо - вспомогательный документ к резюме, сжатое изложение высылаемого резюме с целью обосновать свои профессиональные качества
Рубрика: Прочие документы
Заявление на отсрочку от армии
Отсрочка от призыва на срочную военную службу предоставляется призывникам по решению районной (городской) призывной комиссии:
Рубрика: Прочие документы
Протокол допроса свидетеля в Украине
Предлагаем бланк и образец заполнения протокола допроса свидетеля адвокатом
Рубрика: Прочие документы
Протокол административного задержания
Предлагаем образец протокола задержания подозреваемого в совершении преступления
Рубрика: Прочие документы
Жалоба на действия полицейского
Предлагаем бланк и пример написания жалобы на действия полицейского
Рубрика: Прочие документы
Приглашение для иностранца в Украину
Приглашение для иностранца от имени юридического лица оформляется на официальном бланке, от физического лица удостоверяется нотариально
Рубрика: Прочие документы
Коммерческое предложение о сотрудничестве
Коммерческое предложение - письмо потенциальному партнеру или заказчику, содержащее деловое предложение о дальнейшем сотрудничестве.
Рубрика: Прочие документы
Отчет о занятости и трудоустройстве инвалидов
Предлагаем шаблон и пример написания отчета о занятости и трудоустройстве инвалидов на предприятии
Рубрика: Прочие документы
Гарантийное письмо об оплате (шаблон)
Гарантийным письмом одна сторона дает гарантию другой по выполнению, взятых на себя обязательств по оплате, поставке товаров, трудоустройству
Рубрика: Прочие документы
Декларация соответствия тех. регламентам
Декларация соответствия техническим регламентам - это документ, оформленный производителем, который гарантирует качество товаров, их соответствие нормам
Рубрика: Прочие документы
Ответ на адвокатский запрос в Украине
Предлагаем шаблон, пример и сроки написания ответа на адвокатский запрос
Рубрика: Прочие документы
Характеристика на работника, студента практиканта
Характеристика - это документ, в котором дается оценка деловых и моральных качеств работника (ученика/студента).
Рубрика: Прочие документы
Протокол осмотра места происшествия
Предлагаем пример бланка протокола осмотра места происшествия по новому УПК
Рубрика: Прочие документы
Обращение к голове, органу местного самоуправления, депутату
Предлагаем пример, как правильно составить коллективное обращение к депутату, мэру, горсовету
Рубрика: Прочие документы
Объяснительная записка об ошибке в работе
Предлагаем пример объяснительной записки на работу о невыполнении трудовых служебных обязанностей, задания
Рубрика: Прочие документы
Дефектный акт на ремонт объекта
Предлагаем бланк и образец заполнения дефектного акта на ремонт объекта
Рубрика: Прочие документы
Мотивационное письмо в Украине
Предлагаем шаблон и пример написания мотивационного письма на должность, конкурс
Рубрика: Прочие документы
Объяснительная записка в школу
Предлагаем образец, как правильно написать записку на украинском языке об отсутствии ребенка в школе
Рубрика: Прочие документы
Протокол общего собрания в Украине
Предлагаем образец протокола общего собрания участников общества с ограниченной ответственностью
Рубрика: Прочие документы
Согласие на обработку персональных данных
Предлагаем бланк письма согласия на сбор и обработку персональных данных
Рубрика: Прочие документы
Рекомендательное письмо в Украине
Предлагаем пример, как написать рекомендательное письмо сотруднику, студенту
Рубрика: Прочие документы
Командировочное удостоверение в Украине
Сейчас оформлять командировочное удостоверение не обязательно, достаточно приказа, которым определяется количество дней в командировке.
Рубрика: Прочие документы
Служебная записка на предприятии
Предлагаем шаблон, как написать служебную записку на приобретение компьютера, мебели, на списание ТМЦ, на оборудование рабочего места, на замену принтера
Рубрика: Прочие документы
Протокол родительского собрания
Предлагаем шаблон протокола родительского собрания младшей, средней группы в ДУЗ, 1-11 классов НУШ
Рубрика: Прочие документы
Протокол об административном правонарушении
О совершении административного правонарушения составляется протокол уполномоченными на то должностным лицом.
Рубрика: Прочие документы
Информационный запрос в Украине
Запрос на информацию – это просьба лица предоставить публичную информацию, находящуюся во владении органа, к которому обращаются
Рубрика: Прочие документы
Заявление о принятии на работу
Предлагаем шаблон и пример написания заявления о принятии на работу учителя
Рубрика: Прочие документы
Заявление о принятии наследства
Заявление о принятии наследства подается государственному или частному нотариусу по месту открытия наследства в течение 6 месяцев после его открытия.
Рубрика: Прочие документы
Заявление о выходе из профсоюза
Участие в профсоюзной организации добровольно. В любое время лицо может выйти из профсоюза по собственному желанию, не объясняя причины.
Рубрика: Прочие документы
Заявление о назначении всех видов социальной помощи
Форма Заявления о назначении всех видов социальной помощи утверждена Постановлением Кабинета Министров от 21.04.2015 г. №441
Рубрика: Прочие документы
Заявление о применении налоговой социальной льготы
Предлагаем шаблон и образец написания заявления о применении налоговой социальной льготы
Рубрика: Прочие документы
Заявление в киберполицию о мошенничестве
Предлагаем образец, как написать и подать заявление в киберполицию о мошенничестве через интернет
Рубрика: Прочие документы
Заявление на пакет малыша (бэби бокс)
Если Вы не получили помощь «пакет малыша» в роддоме, обратитесь с заявлением в орган социальной защиты по месту жительства.
Рубрика: Прочие документы
Заявление в киберполицию на коллекторов
Не все знают, что коллекторские компании нарушают ряд статей Уголовного Кодекса Украины
Рубрика: Прочие документы
Декларация о начале строительных работ
Предлагаем пример, образец декларации о начале выполнения строительных работ
Рубрика: Прочие документы
Ведомость распределения численности работников
Предлагаем образец заполнения бланка (шаблона) ведомости распределения численности работников на предприятии
Рубрика: Прочие документы
Деловое письмо о сотрудничестве
Предлагаем пример написания делового письма о сотрудничестве
Рубрика: Прочие документы
Доверенность на представление интересов, получение товара
Вы можете скачать образец доверенности на представительство интересов на украинском языке. Предлагаем ознакомиться, как правильно написать доверенность
Рубрика: Прочие документы
Акт о фактическом месте проживания
Акт о фактическом (реальном) месте проживания составляется, когда физическое лицо не проживает по адресу регистрации (прописки)
Рубрика: Прочие документы
Адвокатский запрос: составление
Предлагаем образец адвокатского запроса в больницу, полицию, МРЭО и другие органы о предоставлении информации
Рубрика: Прочие документы
Депутатское обращение к должностным лицам
Предлагаем образец, готовую форму депутатского обращения к должностным лицам в Украине
Рубрика: Прочие документы
Депутатский запрос к должностным лицам
Предлагаем образец, готовую форму депутатского запроса к должностным лицам в Украине
Рубрика: Прочие документы
Акт про непроживание физического лица по месту регистрации
Акт про то, что лицо отсутствует по месту регистрации используют в делах о выселении. Такой документ составляется и подписывается комиссией ЖЭКа, ОСМД, ЖСК
Рубрика: Прочие документы
Акт приема-передачи документов
Акт приема-передачи документов является подтверждением факта получения документации
Рубрика: Прочие документы
Строительный паспорт в Украине
Предлагаем шаблон и пример заполнения строительного паспорта застройки земельного участка
Рубрика: Прочие документы
Отказ от прививки, вакцинации в Украине
Предлагаем шаблон и пример написания отказа от прививок, проведения вакцинации ребенка
Рубрика: Прочие документы
Ответ на обращение граждан в Украине
Предлагаем шаблон и пример написания письма-ответа на обращение граждан
Рубрика: Прочие документы
Автобиография (биография) в Украине
Автобиография - документ с описанием жизни, деятельности в хронологической последовательности. Узнайте, как пишется автобиография в военкомат, на работу
Рубрика: Прочие документы
Заявление и декларация на выплату социальной помощи
Предлагаем бланк и образец заполнения декларации, заявления на социальную помощь
Рубрика: Прочие документы
Заявление на отгул за свой счет в Украине
Предлагаем ознакомиться, как правильно писать заявление на отгул за ранее отработанное время, как дополнительный отпуск без сохранения зарплаты
Рубрика: Прочие документы
Заявление о снятии ареста со счета
Предлагаем образец искового заявления в исполнительную службу о снятии ареста с банковского счета
Рубрика: Прочие документы
Заявление и декларация на назначение жилищной субсидии
Форма заявления и декларации утверждены Постановлением Кабинета Министров Украины от 16 сентября 2022 г. №1041.
Рубрика: Прочие документы
Заявления на отпуск за свой счет
Как правильно написать заявление на отпуск за свой счет, на дополнительный или социальный отпуск, на один день, по беременности и родам?
Рубрика: Прочие документы
Справка с места учебы в Украине
Справка с места учебы оформляется на фирменном бланке учебного заведения, подписывается руководителем и скрепляется печатью учреждения (при наличии).
Рубрика: Прочие документы