Заявление-расчет больничных в Украине

Как правильно заполнить заявление-расчет больничных в украине: советы, пример, ответы на вопросы

Дата обновления: 01.12.2025

ЗАЯВА-РОЗРАХУНОК

Просимо здійснити фінансування для надання матеріального забезпечення застрахованим особам, страхових виплат потерпілим на виробництві, відшкодування вартості поховання потерпілого та пов’язаних з цим ритуальних послуг за рахунок коштів Фонду.

Повідомляємо наші реквізити:

Найменування страхувальника (прізвище, ім'я, по батькові для фізичних осіб) ________________________________

Місцезнаходження (місце проживання для фізичних осіб) _______________________

Телефон _______________________

Код за ЄДРПОУ (реєстраційний номер облікової картки платника податків - для фізичних осіб або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті)__________________________

Окремий поточний рахунок у банку або окремий рахунок у відповідному органі Державного казначейства України _________________________________________

(назва банку або органу Державного казначейства)

__________________________________________

(номер рахунку, відкритого відповідно до пункту другого статті 34 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування")

МФО _____________________

№ з/п	Вид матеріального забезпечення та виплат потерпілим на виробництві	Кількість днів для п.1, 2, 2.1, 4, 5 Кількість осіб для п.3, 6	Сума (в грн з коп.)
1	2	3	4
1	Допомога по тимчасовій непрацездатності прим. Додаток 1.1
1.1	У тому числі виплата за пільгами постраждалим внаслідок ЧАЕС
2	Допомога по вагітності та пологах прим. Додаток 1.1
2.1	У тому числі виплата за пільгами постраждалим внаслідок ЧАЕС
3	Допомога на поховання прим. Додаток 1.2
4	Допомога по тимчасовій непрацездатності внаслідок нещасного випадку або профзахворювання прим. Додаток 1.3
5	Виплата у разі переведення потерпілого на легшу, нижчеоплачувану роботу прим. Додаток 1.4
6	Відшкодування вартості поховання потерпілого та пов’язаних з цим ритуальних послуг прим. Додаток 1.5
7	ВСЬОГО	Х

Додатки 1.1 – 1.5 заповнюються тільки для тих видів виплат, на які замовляються кошти.

Керівник установи (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)

Головний бухгалтер (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)

МП (за наявності) Дата складання заяви-розрахунку

Додаток 1.1

І. Матеріальне забезпечення

№з/п
Прізвище
Ім’я
По батькові
№ страхового свідоцтва (ідентифікаційний номер) або серія та номер паспорта
Основне місце роботи – 1; сумісництво -2; ФОП – 3; ЦПХ-4
Дані листка непрацездатності:
серія
Номер
Первинний (1) продовження (2)
Причина непрацездатності *
Період непрацездатності:
З (Дата)
До (Дата )
Кількість днів, що підлягають оплаті:
Всього
У т. ч. за рахунок коштів Фонду
Сума (в гривнях з копійками):
Всього
У т. ч. за рахунок коштів Фонду
В тому числі за пільгою постраждалим на ЧАЕС за рахунок коштів Фонду:
Дні
Сума (в гривнях з копійками.)
Номер посвідчення (ЧАЕС)
Дата направлення на МСЕК (за наявності)
Страховий стаж (в повних місяцях):
Загальний
За останні 12 місяців

* причина непрацездатності відображається за даними листка непрацездатності: 1- загальне захворювання; 3 – захворювання внаслідок аварії на ЧАЕС; 5- невиробничі травми; 6- контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство; 7- санаторно - курортне лікування; 8 – вагітність та пологи; 9 – ортопедичне протезування; 10 –догляд