Заявление-расчет больничных

Форма заявления-расчета больничных и выплат пострадавшим на производстве утверждена Постановлением Правления Фонда Социального Страхования Украины от 19.07.2018 № 12.

ЗАЯВА-РОЗРАХУНОК

Просимо здійснити фінансування для надання матеріального забезпечення застрахованим особам, страхових виплат потерпілим на виробництві, відшкодування вартості поховання потерпілого та пов’язаних з цим ритуальних послуг  за рахунок коштів Фонду.

Повідомляємо наші реквізити:

Найменування страхувальника (прізвище,  ім'я,  по  батькові для фізичних осіб) _________________________________________________________________________________________________________

Місцезнаходження (місце проживання для фізичних осіб) ________________________________________________________

Телефон _______________________

Код за ЄДРПОУ (реєстраційний номер облікової картки платника податків - для фізичних осіб або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки податків та офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті)________________________________________________________________________________________

Окремий поточний рахунок у банку або окремий рахунок у відповідному органі Державного казначейства України __________________________________________________________________________________________________________

(назва банку або органу Державного казначейства)

__________________________________________________________________________________________________________

(номер рахунку, відкритого відповідно до пункту другого статті 34 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування")

 

МФО _____________________

 

з/п

Вид матеріального забезпечення та виплат потерпілим на виробництві

Кількість днів для п.1, 2, 2.1, 4, 5

Кількість осіб для п.3, 6

Сума (в гривнях з копійками)

Примітка

1

2

3

4

 

1

Допомога по тимчасовій непрацездатності

 

 

€   Додаток 1.1

1.1

У тому числі виплата за пільгами постраждалим внаслідок ЧАЕС

 

 

 

2

Допомога по вагітності та пологах

 

 

€   Додаток 1.1

2.1

У тому числі виплата за пільгами постраждалим внаслідок ЧАЕС

 

 

 

3

Допомога на поховання

 

 

€   Додаток 1.2

4

Допомога по тимчасовій непрацездатності внаслідок нещасного випадку або профзахворювання

 

 

€   Додаток 1.3

5

Виплата у разі переведення потерпілого на легшу, нижчеоплачувану роботу

 

 

€   Додаток 1.4

6

Відшкодування вартості поховання потерпілого та пов’язаних з цим ритуальних послуг

 

 

€   Додаток 1.5

7

ВСЬОГО

Х

 

 

Додатки 1.1 – 1.5 заповнюються тільки для тих видів виплат, на які замовляються кошти.

Керівник установи                                (підпис)                                   (прізвище, ім'я, по батькові)

Головний бухгалтер                              (підпис)                                   (прізвище, ім'я, по батькові)  

МП (за наявності)                                            Дата складання заяви-розрахунку

 

 

Додаток 1.1

І. Матеріальне забезпечення

№з/п

Прізвище

Ім’я

По батькові

№ страхового свідоцтва (ідентифікаційний номер) або серія та номер паспорта

Основне місце роботи – 1; сумісництво -2; ФОП – 3; ЦПХ-4

Дані листка непрацездатності

Причина непрацездатності *

Період непрацездатності

Кількість днів, що підлягають оплаті

Сума (в гривнях з копійками)

В тому числі за пільгою постраждалим на ЧАЕС за рахунок коштів Фонду

Номер посвідчення (ЧАЕС)

Дата направлення на МСЕК (за наявності)

Страховий стаж (в повних місяцях)

серія

Номер

Первинний (1) продовження (2)

З (Дата)

До (Дата )

Всього

У т. ч. за рахунок коштів Фонду

Всього

У т. ч. за рахунок коштів Фонду

Дні

Сума (в гривнях з копійками.)

Загальний

За останні 12 місяців

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* причина непрацездатності відображається за даними листка непрацездатності: 1- загальне захворювання; 3 – захворювання внаслідок аварії на ЧАЕС; 5- невиробничі травми; 6- контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство; 7- санаторно - курортне лікування; 8 – вагітність та пологи; 9 – ортопедичне протезування; 10 –догляд

 

Відповідальна особа         (посада)                                                     (підпис)                                              (ПІБ)

Контактний номер телефону   __________________________

 

Додаток 1.2

ІІ Допомога на поховання

№з/п

Прізвище

Ім’я

По батькові

№ страхового свідоцтва (ідентифікаційний номер) або серія та номер паспорта

Прізвище

Ім’я

По батькові

Свідоцтво про смерть

Витрати Фонду (сума в гривнях з копійками.)

Одержувача допомоги **

Померлого

Серія

Номер

 

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

** Не заповнюється у разі, якщо поховання здійснювала юридична особа

Відповідальна особа         (посада)                                                     (підпис)                                              (ПІБ)

Контактний номер телефону   __________________________

 

Додаток 1.3

ІІІ. Нарахування допомоги по тимчасовій непрацездатності внаслідок нещасного випадку або профзахворювання

№з/п

Прізвище

Ім’я

По батькові

№ страхового свідоцтва (ідентифікаційний номер) або серія та номер паспорта

Основне місце роботи – 1; сумісництво -2; ФОП – 3; за договором ЦПХ - 4

Дані акту про нещасний випадок або профзахворювання

Дані листка непрацездатності

Причина непрацездатності *

Період непрацездатності

Витрати Фонду

Дата

Номер

Серія

Номер

 

З (Дата)

До (Дата)

Дні

Сума в гривнях з копійками

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* причина непрацездатності відображається за даними листка непрацездатності: 2- професійне захворювання та його наслідки;     4 – нещасний випадок на виробництві та його наслідки

 

Відповідальна особа         (посада)                                                     (підпис)                                              (ПІБ)

Контактний номер телефону   __________________________

 

 

Додаток 1.4

ІV. Нарахування виплати у разі переведення потерпілого на легшу, нижчеоплачувану роботу

№з/п

Прізвище

Ім’я

По батькові

№ страхового свідоцтва (ідентифікаційний номер) або серія та номер паспорта

Дані акта про нещасний випадок або профзахворювання

Дані довідки МСЕК або ЛКК

Період переведення на легшу нижчеоплачувану роботу

Витрати Фонду

Дата

Номер

Серія

Номер

МСЕК (1) ЛКК (2)

Дата початку

Дата закінчення

Дні

Сума в гривнях з копійками

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Відповідальна особа         (посада)                                                     (підпис)                                              (ПІБ)

Контактний номер телефону   __________________________

 

V. Відшкодування вартості поховання потерпілого та пов’язаних з цим ритуальних послуг

№з/п

Прізвище

Ім’я

По батькові

№ страхового свідоцтва (ідентифікаційний номер) або серія та номер паспорта померлого

Дані акта про нещасний випадок або профзахворювання

Свідоцтво про смерть

Витрати Фонду (сума в гривнях з копійками.)

Дата

Номер

Серія

Номер

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Відповідальна особа         (посада)                                                     (підпис)                                              (ПІБ)

Контактний номер телефону   __________________________

Другие документы данной рубрики

Название

Гарантийное письмо (шаблон)

Гарантийное письмо часто используется в деловом обороте. Гарантийным письмом одна сторона дает гарантию другой по выполнению определенных, взятых на себя обязательств. Гарантийное письмо может касаться обязательств по оплате, поставке товаров, трудоустройству и т.д.

Рубрика: Прочие документы

Бланк декларации с семейным врачом

Пациент может выбрать семейного врача (терапевта, педиатра) независимо от зарегистрированного места жительства, из медицинских учреждений (или физических лиц-предпринимателей), заключивших договор с Национальной службой здравоохранения.

Рубрика: Прочие документы

Гражданско-правовой договор (образец)

Гражданско-правовой договор заключается между Заказчиком и Исполнителем (фрилансером, физическим лицом). Предметом договора является оказание услуг или выполнение работ.

Рубрика: Прочие документы

Докладная записка (образец)

Докладная записка - это документ, адресованный руководителю структурного подразделения, учреждения, организации, в котором излагается информация о фактах, событиях, ситуации, выполненной работе и т.п., а также приводятся собственные выводы и предложения. Предлагаем пример, как написать докладную записку на украинском языке

Рубрика: Прочие документы

Декларация соответствия

Декларация соответствия техническим регламентам - это документ, оформленный производителем или продавцом, который гарантирует качество товаров, их соответствие установленным законом нормам.

Рубрика: Прочие документы

Заявление и декларация для назначения субсидии

Формы заявления и декларации о доходах лица, обращающегося за назначением жилищной субсидии утверждены Приказом Министерства социальной политики от 3 мая 2018 за N 548/32000. Предлагаем бланк и пример заполнения. О том, как оформить субсидию, читайте в статье: https://prostopravo.com.ua/prava_potrebiteley/stati/subsidiya_2018

Рубрика: Прочие документы

Образец заявления на отпуск

Предоставление работникам организации отпусков любого вида и различной продолжительности обязательно должны оформляться на основании написанного ими заявления, содержащего соответствующую просьбу. Функциональное назначение рассматриваемого документа состоит в инициации процедуры предоставления работнику отпуска за свой счет, по уходу за ребенком, без сохранения заработной платы, на оплачиваемый отпуск, с последующим изданием приказа.

Рубрика: Прочие документы

Сопроводительное письмо (образец)

Сопроводительное письмо является вспомогательным документом к резюме и должно быть сжатым изложением высылаемого резюме с целью обосновать свои профессиональные и личностные качества на ту должность, на которую претендуете. Текст сопроводительного письма для разных вакансий и организаций может видоизменяться, и составляться в соответствии с запрашиваемой вакансией. Предлагаем сопроводительное письмо на украинском языке:

Рубрика: Прочие документы

Образец объяснительной записки

Объяснительная записка является документом, который объясняет вышестоящему непосредственному руководителю причины невыполнения поручения, факт нарушения трудовой или технологической дисциплины. Предлагаем пример объяснительной записки на работу о невыполнении трудовых служебных обязанностей, задания

Рубрика: Прочие документы

Рекомендательное письмо (образец)

Рекомендательные письма составляются в произвольном стиле на корпоративном бланке, заверяются подписью рекомендателя и прилагаются к резюме. Печать на рекомендательном письме необязательна. Предлагаем пример, как написать рекомендательное письмо

Рубрика: Прочие документы

Отказ от прививки (образец)

Совершеннолетним дееспособным гражданам профилактические прививки проводятся при их согласии после предоставления объективной информации о прививке, последствиях отказа от них и возможных поствакцинальных осложнениях. Лицам, не достигшим пятнадцатилетнего возраста или признанным в установленном законом порядке недееспособными, профилактические прививки проводятся с согласия их объективно информированных родителей или других законных представителей. Лицам в возрасте от пятнадцати до восемнадцати лет или признанным судом ограниченно дееспособными профилактические прививки проводятся при их согласии после предоставления объективной информации и по согласию объективно информированных родителей или других законных представителей этих лиц. Если лицо и (или) его законные представители отказываются от обязательных профилактических прививок, врач имеет право взять у них соответствующее письменное подтверждение, а в случае отказа дать такое подтверждение - засвидетельствовать это актом в присутствии свидетелей.

Рубрика: Прочие документы

Характеристика

Характеристика - это документ, в котором дается оценка деловых и моральных качеств работника (ученика/студента).

Рубрика: Прочие документы

Заявление на отгул

Законодательство не содержит четкого определения термина «отгул». По своей сути, это дополнительный выходной, который может предоставляться по разным основаниям: как компенсация ранее отработанного времени; как дополнительный отпуск без сохранения заработной платы; за счет ежегодного отпуска; в качестве компенсации донорам за сдачу крови.

Рубрика: Прочие документы

Отчет о занятости и трудоустройстве инвалидов

Форма № 10-ПІ "Отчет о занятости и трудоустройстве инвалидов", которая заполняется за год, распространяется на все предприятия, учреждения и организации, в том числе предприятия общественных организаций инвалидов, физических лиц, использующих наемный труд, в которых работает по основному месту работы, от 8 и более человек.

Рубрика: Прочие документы

Образец заявления на увольнение

Здесь Вы можете скачать образцы заявлений об увольнении: по собственному желанию без указания причины; по соглашению сторон; в связи с переводом; по уважительной причине.

Рубрика: Прочие документы

Акт про непроживание физического лица по месту регистрации

Акт про то, что лицо отсутствует по месту регистрации часто используют как доказательство в делах о выселении. Такой документ составляется и подписывается комиссией ЖЭКа, ОСМД, ЖСК.

Рубрика: Прочие документы

Протокол об административном правонарушении (образец)

О совершении административного правонарушения составляется протокол уполномоченными на то должностным лицом.

Рубрика: Прочие документы

Заявление о принятии на работу

Обычно трудовой договор заключается путем подачи заявления о принятии на работу будущим работником и издания руководителем приказа о приеме на работу. Типовой формы заявления о приеме на работу не существует, однако в заявлении должны быть по крайней мере указаны существенные условия трудового договора, по которому будет работать человек (бессрочный или срочный трудовой договор, работа основная или по совместительству, должность, дата начала работы и т.п.).

Рубрика: Прочие документы

Ведомость распределения численности работников: бланк

Ведомость распределения численности работников по видам экономической деятельности утверждена Постановлением Правления Фонда социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Украины от 30.11.2010р. №30.

Рубрика: Прочие документы

Справка с места учебы

Справка с места учебы оформляется на фирменном бланке учебного заведения, подписывается руководителем и скрепляется печатью учреждения (при наличии).

Рубрика: Прочие документы

Дефектный акт

Дефектный акт — это документ, который подтверждает необходимость ремонта материального объекта и содержит перечень работ, которые необходимо с данной целью выполнить, удостоверенный членами квалифицированной комиссии.

Рубрика: Прочие документы

Заявление о назначении всех видов социальной помощи

Форма Заявления о назначении всех видов социальной помощи утверждена Постановлением Кабинета Министров от 21.04.2015 г. №441 (с изменениями и дополнениями).

Рубрика: Прочие документы

Заявление о принятии на работу

Обычно трудовой договор заключается путем подачи заявления о принятии на работу будущим работником и издания руководителем приказа о приеме на работу. Типовой формы заявления о приеме на работу не существует, однако в заявлении должны быть по крайней мере указаны существенные условия трудового договора, по которому будет работать человек (бессрочный или срочный трудовой договор, работа основная или по совместительству, должность, дата начала работы и т.п.).

Рубрика: Прочие документы

Мотивационное письмо (образец)

Мотивационное письмо - это сопроводительное письмо, которое подается соискателем вместе с резюме. Его цель - произвести нужное впечатление на потенциального работодателя, обратить внимание на ваш профессиональный опыт, знания, умения, уровень осведомленности относительно направлений деятельности предприятия, и доказать, что именно вы должны получить вакантное место.

Рубрика: Прочие документы

Коммерческое предложение (образец)

Коммерческое предложение - письмо потенциальному партнеру или заказчику, содержащее деловое предложение о дальнейшем сотрудничестве.

Рубрика: Прочие документы

Заявление в Национальную полицию о совершении преступления (образец)

Согласно части первой статьи 214 Уголовно-процессуального Кодекса следователь, дознаватель, прокурор безотлагательно, но не позднее 24 часов после подачи заявления, сообщения о совершенном уголовном правонарушении ... обязан внести соответствующие сведения в Единый реестр досудебных расследований, начать расследование и через 24 часа с момента внесения таких сведений предоставить заявителю выписку из Единого реестра досудебных расследований.

Рубрика: Прочие документы

Командировочное удостоверение

Сейчас оформлять командировочное удостоверение не обязательно, достаточно приказа, которым определяется количество дней в командировке.

Рубрика: Прочие документы

Таможенная декларация (для письменного декларирования гражданами для личных нужд)

Физическое лицо ввозит в Украину и вывозит за пределы Украины наличную валюту и банковские металлы в сумме / стоимости, не превышающей в эквиваленте 10000 евро без письменного декларирования таможенному органу.

Рубрика: Прочие документы

Служебная записка

Служебная записка - документ внутреннего использования на предприятии, учреждении, организации. Как правило, используется для общения внутри звена или подразделения. Предлагаем шаблон, как написать служебную записку на приобретение компьютера, мебели, на списание ТМЦ, на оборудование рабочего места, на замену принтера

Рубрика: Прочие документы

Акт приема-передачи документов

Акт приема-передачи документов является подтверждением факта получения документации. Часто используется в хозяйственном обороте для передачи технической документации в соответствии с условиями Договора.

Рубрика: Прочие документы

Декларация о начале строительных работ

После приобретения права на земельный участок и в соответствии с его целевым назначением заказчик может выполнять подготовительные работы, определенные строительными нормами и правилами, с уведомлением органа государственного архитектурно-строительного контроля.

Рубрика: Прочие документы

Приглашение для иностранца в Украину (образец)

Приглашение иностранца в Украину является основанием для оформления ему краткосрочной визы. Приглашение от имени юридического лица оформляется на официальном бланке этого лица, а приглашение от физического лица заверяется нотариально.

Рубрика: Прочие документы

Автобиография (биография)

Автобиография - это документ, в котором лицо, которое его составляет, подает описание своей жизни и деятельности в хронологической последовательности.

Рубрика: Прочие документы

Акт о фактическом месте проживания

Акт о фактическом месте проживания составляется в случаях, когда физическое лицо не проживает по адресу регистрации, а есть необходимость установить ее реальное (фактическое) место проживания.

Рубрика: Прочие документы

Согласие на обработку персональных данных

Согласие субъекта персональных данных - добровольное волеизъявление физического лица о предоставлении разрешения на обработку его персональных данных в соответствии со сформулированной целью их обработки, высказанное в письменной или электронной форме.

Рубрика: Прочие документы

Ведомость начисления заработной платы (расчетно-платежная ведомость)

Форму сведения о начислении заработной платы (расчетно-платежной ведомости П-7) утвержден Приказом Госкомстата Украины от 05.12.2008 № 489. Однако использование этой формы не является обязательным, предприятие может разработать и использовать свою форму.

Рубрика: Прочие документы

Образец (бланк) доверенности

На нашем сайте Вы можете скачать образец доверенности на представительство интересов на украинском языке. Доверенность от имени юридического лица оформляется на бланке. Предлагаем ознакомиться, как правильно написать доверенность

Рубрика: Прочие документы

Горячие предложения

Bookeeper

295 грн. у місяць

Онлайн бухгалтерія

для ФОП і малого бізнесу

перші 30 днів безкоштовно!

Кредиты на карту

более 30 онлайн-сервисов!

Ставка - от 0.01%

Срок - до 180 дней

Сумма - до 20 000 грн.

Документы - паспорт и код

Хотите получать уведомление на ваш email, когда мы опубликуем новые статьи?

также следить за обновлениями сайта можно в Facebook Instagram Twitter Viber Telegram

Поиск юристов и госорганизаций по крупным городам